森永用添加物，化強劣質乳品為安定乳品；也用於過期、被退回的奶粉中，重新上市。森永在刑一審時判無罪，受害者因此放棄民事訴訟。案發當年京都市派保健婦家戶訪察嬰兒、追察疏漏事件，但該計劃被迫中止，半數保健婦被調走。一位持續調查的大阪保健婦被醫師質疑「案情已告一段落，為何還持續調查？」保健護只好利用下班時間進行，後來被解雇。一九六五年，西澤委員會宣佈「精密檢診的結果，受害者皆康復無後遺症」。事件沈寂，也成為醫界的禁忌話題…

文◎施威全
一九五五年六月，日本發生森永砒素事件。吃森永牌奶粉的嬰幼兒，大量出現病症。七月有醫生向政府保健所舉報，但被忽視，因為森永是大廠，列名在政府育嬰手冊為贊助者。八月廿四日，岡山大學醫學部証實森永是禍源，警告厚生省，厚生省立即停止森永奶粉銷售。可惜一百三十位幼兒致死，一萬兩千三百四十四幼兒中毒，包括神經與器官障害。實際受害情況絕對比這些數字嚴重，當時風氣，有父母以小孩殘障為羞，隱匿幼兒神經障礙的事實。同時，日本政府以嚴竣標準來確認毒奶粉與病徵的關連，不少案例被判與毒奶粉無關。受害者不少來自貧窮家庭，因為森永奶粉是便宜貨，有受害兒，一輩子帶著腦性麻痺、認知缺陷。

當年十月，厚生省成立醫師為主的西澤委員會因應救治問題。十一月「診斷基準與治療指針」出版，用嚴格的篩選標準來降低受害數字。十月，「五人委員會」成立，討論賠償問題；十二月政府籌措基金，補償每名死者廿五萬日幣，傷者一萬日幣。但森永公司一直不認錯、不道歉，只有事發十五年後，森永才承認禍源來自其產品中的添加物。森永主張毒物來自原料供應商，森永也是受害者。日本政府也不情願去承擔傷者的餘生照護責任，基於產業優先政策，如果承認毒物會產生各類後遺症，怕波及乳品與畜牧業。因此中毒範圍一直被界定只限於西日本地區。此案刑事訴訟進行十八年，森永的課長被判罪；死了一百三十幼兒，只一人被定罪。添加物供應商主張，他們供給的是合法工業原料，較食品添加物便宜，不知森永會加入食品。森永用添加物，化強劣質乳品為安定乳品；也用於過期、被退回的奶粉中，重新上市。森永在刑一審時判無罪，受害者因此放棄民事訴訟。

案發當年京都市派保健婦家戶訪察嬰兒、追察疏漏事件，但該計劃被迫中止，半數保健婦被調走。一位持續調查的大阪保健婦被醫師質疑「案情已告一段落，為何還持續調查？」保健護只好利用下班時間進行，後來被解雇。

一九六五年，西澤委員會宣佈「精密檢診的結果，受害者皆康復無後遺症」。事件沈寂，也成為醫界的禁忌話題。

醫師為主的遮掩行動，在六九年被以助產士、護士、保健婦為主力的調查團戳破，他們發現，受害者仍在受苦，逼使政府與醫界正視問題。

一九七四年，受害者、政府與森永合力成立了照護者協會，承擔長期照顧工作。舉發此事的岡山大學卻受到懲罰，政府大砍三年預算。小兒醫學與公共衛生學，本就長期接受食品商、乳品業的供養，此案嚴重影響岡山大學的經費。

對比近日毒奶粉事件，遺憾中幸好有陸會賴幸媛膽敢力主『國民健康優先原則』，先公佈消息再追查流向；寧可誤會了廠商再事後道歉、賠償，也不拿消費者健康為賭注。這一原則冀望可以運用到傷害處理與賠償措施：政府先承擔，再向廠商索賠。此外，食品安全事件，政府的遮掩最讓人擔憂，銷毀存貨應由獨立調查團隊主持、公開進行；最重要的，中國應讓台灣派出獨立事故調查團去監查處置措施。